医師者用治療情報

悪性胸膜中皮腫

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一般情報

悪性中皮腫の予後予測は通常難しいです。それは、診断に至るまでの時間と病気の進行速度に大きな差があるからです。様々な外科的処置が、限られた患者さんに対して行なわれ、治癒ではなく長期生存をもたらします。大規模な胸膜中皮腫患者さんのさかのぼり研究で、重要な予後因子は、病期、年齢、全身状態、組織型であることがわかりました（1、2）。積極的な外科的治療を受けた患者さんにおいて、長期生存と関連した因子は、上皮型、リンパ節転移がないこと、外科的切除断端が陰性なことでした（3、4）。積極的な外科的治療を受けた患者さんでは、リンパ節転移の有無が、重要な予後因子でした（3）。悪性限局型胸膜中皮腫の中央生存期間は16か月、進展型では5か月と報告されています。ときには胸膜中皮腫は横隔膜を貫通して成長するために、腫瘍の発生部位を特定することが難しいです。それぞれの研究間で患者さん選択に差があるので、治療成績の解釈は、慎重にならなくてはなりません。胸水と腹水は、患者さんの少なくとも3分の2を占める重要な症状です。アスベスト被曝の病歴は、胸膜中皮腫の全体の約70% ～80%で報告されています（1、5、6）。

参考文献

  1. Ruffie P, Feld R, Minkin S, et al.: Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec: a retrospective study of 332 patients. Journal of Clinical Oncology 7(8): 1157-1168, 1989.
  2. Tammilehto L, Maasilta P, Kostiainen S, et al.: Diagnosis and prognostic factors in malignant pleural mesothelioma: a retrospective analysis of sixty-five patients. Respiration 59: 129-135, 1992.
  3. Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, et al.: Node status has prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 11(6): 1172-1178, 1993.
  4. Sugarbaker D, Harpole D, Healey E, et al.: Multimodality treatment of malignant pleural mesothelioma (MPM): results in 94 consecutive patients. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 14: A-1083, 356, 1995.
  5. Chailleux E, Dabouis G, Pioche D, et al.: Prognostic factors in diffuse malignant pleural mesothelioma: a study of 167 patients. Chest 93(1): 159-162, 1988.
  6. Adams VI, Unni KK, Muhm JR, et al.: Diffuse malignant mesothelioma of pleura: diagnosis and survival in 92 cases. Cancer 58(7): 1540-1551, 1986.

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細胞分類

組織学的には、胸膜中皮腫は、線維性成分か上皮性成分か、あるいは両者の混在よりなります。上皮型は、しばしば末梢発生の未分化肺癌や転移性癌と混同されます。細胞診や胸膜の針生検によって診断しようとしても、しばしば役にたちません。小さい組織標本で胸膜中皮腫と肺腺癌を区別するのはとくに難しいことです。胸膜中皮腫を診断するときに、胸腔鏡検査は、診断に足りる十分な組織標本を採取できて有用です（1）。手術を行って、腫瘍を検索し、標本の特殊染色や電子顕微鏡検査は、しばしば役に立ちます。最も有効であると報告された特殊染色法は、過ヨウ素酸‐Schiffジアスターゼ、ヒアルロン酸、ムチカルミン、ＣＥＡ、ロイシンM1(periodic acid-Schiff diastase, hyaluronic acid, mucicarmine, CEA, and Leu M1)です（2）。組織学的所見が、予後判定にとって重要です 。多くの臨床研究で、上皮型胸膜中皮腫は繊維型や肉腫型胸膜中皮腫より予後が良いことが示されています（2-4）。

参考文献

  1. Boutin C, Rey F: Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive patients - part 1: diagnosis. Cancer 72(2): 389-393, 1993.
  2. Chahinian AP: Malignant Mesothelioma. In: Holland JF, Frei E, Bast RC, et al., Eds.: Cancer Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 3rd ed., 1993, pp: 1337-1355.
  3. Nauta RJ, Osteen RT, Antman KH, et al.: Clinical staging and the tendency of malignant pleural mesotheliomas to remain localized. Annals of Thoracic Surgery 34(1): 66-70, 1982.
  4. Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, et al.: Node status has prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 11(6): 1172-1178, 1993.

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病期情報

病期Ⅰの胸膜中皮腫の患者さんは、進行した病期の患者さんより予後は著しく良好です。しかし、悪性胸膜中皮腫は比較的まれな病気なので、病期ごとの正確な生存情報は少ないです（1）。胸部外科の考え方や臨床情報に基づいて提案された病期分類を下に示します（2）。これはButchartらによって提案された古い分類を改変したものです（3）。新国際的TNM分類などの、他に使用されている病期分類は、International Mesothelioma Interest Groupによって要約されています（４）。


病期Ｉ 壁側胸膜内に限局した胸膜中皮腫、
つまり片側の胸膜、肺、心膜、横隔膜
病期II 胸腔内(N1またはN2)リンパ節陽性である全ての病期Ⅰ
病期III 下記への局所進展を示す胸膜中皮腫
つまり胸壁か縦隔、心臓や横隔膜や腹膜を貫くもの、
胸郭外や対側( N3 )リンパ節転移の有無は無関係
病期IV 遠隔転移のある胸膜中皮腫

:

限局型悪性胸膜中皮腫 上記の病期1参照
進展型悪性胸膜中皮腫 上記の病期II、III、IV参照



この要約における治療を論ずるために、悪性胸膜中皮腫は限局型か進展型のどちらかに分類します。

参考文献

  1. Chahinian AP: Malignant Mesothelioma. In: Holland JF, Frei E, Bast RC, et al., Eds.: Cancer Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 3rd ed., 1993, pp: 1337-1355.
  2. Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, et al.: Node status has prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 11(6): 1172-1178, 1993.
  3. Butchart EG, Ashcroft T, Barnsley WC, et al.: Pleuropneumonectomy in the management of diffuse malignant mesothelioma of the pleura: experience with 29 patients. Thorax 31(1) 15-24, 1976.
  4. International Mesothelioma Interest Group (IMIG): A proposed new international TNM staging system for malignant pleural mesothelioma. Chest 108(4): 1122-1128, 1995.

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治療選択概観

胸膜中皮腫は、限局型胸膜中皮腫を除いて、標準的な治療法では治りません。積極的な治療により長期生存する患者さんもいますが、異なる治療法により、もしくは集学的治療法により、全体の生存率が有意に変わるかどうかははっきりしません。初期の患者さんにおける胸膜外肺全摘術は、無再発生存期間を改善するかもしれません。しかし、それが全体の生存率にどれだけ寄与するかは、知られていません（1）。胸膜切除や肺剥皮術は、有症状胸水や、腫瘍による不快感や、浸潤性腫瘍による疼痛を一時的に和らげるかもしれません。胸膜切除や肺剥皮術の手術死亡率は2%未満で（2）、胸膜外肺全摘術の手術死亡率は6%から30%です（1、3）。外科手術に、放射線療法や化学療法を追加しても生存率は改善しませんでした（2）。胸膜中皮腫に放射線療法を行うと、患者さんの大多数において疼痛が軽減されることが示されました。しかし、症状が改善される期間は短いです（4、5）。単剤や多剤併用による化学療法の効果が、単独療法や集学的療法で評価されました。最も研究された薬剤はドキソルビシンで、評価された患者さんの約15%から20%に奏効しました（6）。小規模の第Ⅱ層試験で、多剤併用化学療法のいくつかは、高い奏効率を示すと報告されました。しかし、報告された毒性は高く、これらの多剤併用療法で生存期間が延長したり、症状改善期間が延長するという証拠はありません（6、7）。胸水の再発には、胸膜硬化術が選択される事がありますが、肺を十分に拡張できないためにすでにある胸膜癒着がある大きな腫瘍によって失敗が引き起こされます。

治療を"標準" あるいは "臨床研究中"に分類することは，損害賠償決定のためのものではありません．

参考文献

  1. Rusch VW, Piantadosi SP, Holmes EC: The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 102(1): 1-9, 1991.
  2. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 12(6): 1156-1163, 1994.
  3. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103(4, Suppl): 377s-381s, 1993.
  4. Bissett D, Macbeth FR, Cram I: The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 3(6): 315-317, 1991.
  5. Ball DL, Cruickshank DG: The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. American Journal of Clinical Oncology 13(1): 4-9, 1990.
  6. Weissmann LB, Antman KH: Incidence, presentation and promising new treatments for malignant mesothelioma. Oncology (Huntington NY) 3(1): 67-72, 1989.
  7. Ong ST, Vogelzang NJ: Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma: a review. Journal of Clinical Oncology 14(3): 1007-1017, 1996.

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限局期悪性胸膜中皮腫（病期Ｉ）

治療選択肢（1）:

標準:

  1. 孤立性胸膜中皮腫:
    広範囲に無病変切除縁を確保するために周囲構造物を含めた一括外科的切除。治癒の最大限の可能性を確保するために無茎ポリープ病変は外科的切除をするべきです（2）。

  2. 胸腔内胸膜中皮腫:
    A .姑息的外科手術(胸膜切除と肺剥皮術 )で、放射線療法が追加することあり。
    B .胸膜外肺全摘術
    C .姑息的放射線療法

臨床評価中:

  1. 切除後の腔内化学療法（3,4）。

  2. 集学的療法（4,6）。

  3. 他の臨床試験。

参考文献

  1. Antman KH, Li FP, Osteen R, et al.: Mesothelioma. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 3(1): 1-16, 1989.
  2. Martini N, McCormack PM, Bains MS, et al.: Pleural mesothelioma. Annals of Thoracic Surgery 43(1): 113-120, 1987.
  3. Markman M, Kelsen D: Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 118(7): 547-550, 1992.
  4. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 12(6): 1156-1163, 1994.
  5. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103(4, Suppl): 377s-381s, 1993.
  6. Vogelzang NJ: Malignant mesothelioma: diagnostic and management strategies for 1992. Seminars in Oncology 19(4, Suppl 11): 64-71, 1992.

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進行期悪性胸膜中皮腫（病期ＩＩ、ＩＩＩ、ＩV）

治療選択肢:

  1. 胸水のドレナージや、胸腔ドレーンによる胸膜癒着術や、胸腔鏡下胸膜癒着術などの対症治療(1)。

  2. 選択された患者さんにおける姑息的外科療法（2,3）。

  3. 姑息的放射線療法（4,5）。

  4. 単剤化学療法。
    ドキソルビシン、エピルビシン、マイトマイシン、シクロホスファミド、シスプラチン、カルボプラチン、イフォスファミドでは、奏効が報告されました（6-8）。

  5. 多剤併用化学療法(臨床評価中)（6,7）。

  6. 集学的療法の臨床試験（9-13）。

  7. 腔内療法。小規模の臨床研究において、胸腔内か腹腔内への化学療法剤(例えば、シスプラチン、マイトマイシン、シタラビン)の投与で、腫瘍径の一時的な縮小効果と滲出液の一時的な制御が報告されています(14-16）。腔内療法の意義を定義するためには、追加研究が必要です。

参考文献

  1. Boutin C, Viallat JR, Rey R: Thoracoscopy in Diagnosis, Prognosis and Treatment of Mesothelioma. In: Antman K, Aisner J, Eds.: Asbestos-Related Malignancy. Orlando: Grune & Stratton, 1987, pp: 301-321.
  2. Butchart EG, Ashcroft T, Barnsley WC, et al.: The role of surgery in diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Seminars in Oncology 8(3): 321-328, 1981.
  3. Martini N, McCormack PM, Bains MS, et al.: Pleural mesothelioma. Annals of Thoracic Surgery 43(1): 113-120, 1987.
  4. Bissett D, Macbeth FR, Cram I: The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 3(6): 315-317, 1991.
  5. Ball DL, Cruickshank DG: The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. American Journal of Clinical Oncology 13(1): 4-9, 1990.
  6. Chahinian AP, Antman K, Goutsou M, et al.: Randomized phase II trial of cisplatin with mitomycin or doxorubicin for malignant mesothelioma by the Cancer and Leukemia Group B. Journal of Clinical Oncology 11(8): 1559-1565, 1993.
  7. Ong ST, Vogelzang NJ: Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma: a review. Journal of Clinical Oncology 14(3): 1007-1017, 1996.
  8. Lerner HJ, Schoenfeld DA, Martin A, et al.: Malignant mesothelioma: the Eastern Cooperative Group (ECOG) experience. Cancer 52(11): 1981-1985, 1983.
  9. Mattson K, Holsti LR, Tammilehto L, et al.: Multimodality treatment programs for malignant pleural mesothelioma using high-dose hemithorax irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(4): 643-650, 1992.
  10. Weissmann LB, Antman KH: Incidence, presentation and promising new treatments for malignant mesothelioma. Oncology (Huntington NY) 3(1): 67-72, 1989.
  11. Vogelzang NJ: Malignant mesothelioma: diagnostic and management strategies for 1992. Seminars in Oncology 19(4, Suppl 11): 64-71, 1992.
  12. Sugarbaker D, Harpole D, Healey E, et al.: Multimodality treatment of malignant pleural mesothelioma (MPM): results in 94 consecutive patients. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 14: A-1083, 356, 1995.
  13. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103(4, Suppl): 377s-381s, 1993.
  14. Markman M, Kelsen D: Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 118(7): 547-550, 1992.
  15. Markman M, Cleary S, Pfeifle C, et al: Cisplatin administered by the intracavitary route as treatment for malignant mesothelioma. Cancer 58(1): 18-21, 1986.
  16. Rusch VW, Figlin R, Godwin D, et al.: Intrapleural cisplatin and cytarabine in the management of malignant pleural effusions: a Lung Cancer Study Group trial. Journal of Clinical Oncology 9(2): 313-319, 1991.

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再発悪性胸膜中皮腫

再発した胸膜中皮腫の治療は、初回治療のとき選択されなかった治療法や、薬物療法を通常施行する。標準の治療方法では、生存期間の延長や長期間症状をコントロールさせる事の証明がされませんでした。これらの患者は、新しい生物学的、化学療法薬剤や外科的治療に対する評価のための、第Ⅰ層臨床試験、第II層臨床試験のための志願者であると考えられます（1－5）。

参考文献

  1. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 12(6): 1156-1163, 1994.
  2. Markman M, Kelsen D: Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 118(7): 547-550, 1992.
  3. Weissmann LB, Antman KH: Incidence, presentation and promising new treatments for malignant mesothelioma. Oncology (Huntington NY) 3(1): 67-72, 1989.
  4. Boutin C, Viallat JR, Van Zandwijk N, et al.: Activity of intrapleural recombinant gamma-interferon in malignant mesothelioma. Cancer 67(8): 2033-2037, 1991.
  5. Ong ST, Vogelzang NJ: Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma: a review. Journal of Clinical Oncology 14(3): 1007-1017, 1996.

重要：この情報は、主として医師、および他の医療従事者のためのものです。あなたがこの話題に関して質問をお持ちの場合、あなたの主治医に尋ねてください。

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（２０００．２改訂版　翻訳：栗原英明、監修：秋葉直志）