一般情報

肺癌の予防と肺癌のスクリーニングに対する別の要約がPDQ(Physican Data Query)にあります。

治療を行わないと、小細胞肺癌は診断後の中間生存期間がわずか２か月から４か月と、肺癌のなかで最も厳しい臨床経過を示します。小細胞肺癌は肺癌の他の細胞型に比較して、診断されるまでに広範に播種する強い傾向を持っていますが、化学療法と放射線療法に強い感受性があります。

小細胞肺癌の患者さんは、遠隔転移し易いので、外科的切除や放射線療法などの局所的療法では、通常は長期生存できません（1）。しかし、現在の化学療法薬剤が治療計画に加わることにより、無治療患者さんに比較して中間生存期間が少なくともの４倍から５倍に延長されました。さらに、患者さんの約１0%は、療法開始からよく再発の起きる時期である2年以上も癌の再発をしません。しかし、これらの患者さんでさえ肺癌（小細胞でも非小細胞肺癌でも）のため亡くなる危険は高いです（2）。5年生存率は5%から10%です（2-4）。

診断時に、小細胞肺癌患者さんの約３０%の癌は、原発した片肺、縦隔、または鎖骨上窩リンパ節に限局しています。これらの患者さんは、限局期疾患を持つと称されて、再発のない2年生存者のほとんどはこのグループからでます。限局期疾患では、現在の治療で16か月から24か月の中間生存期間が理論的に予想されています（5-7）。限局期疾患の一部の患者さんは化学療法を追加して、または化学療法なしの外科療法で得をするかもしれません。これらの患者さんはいっそうよい予後を持っています。鎖骨上窩リンパ節を越えて広がった肺癌を持つ患者さんは、進展期疾患を持つと称され、限局期疾患患者さんより予後は不良です。現在の療法によって6か月から12か月の中間生存期間が報告されており、長期無再発生存はまれです。

長期生存を着実に予測する治療前予後因子には、よい全身状態、女性、限局期疾患があります（3,8,9）。診断時に中枢神経系か肝臓に転移がある方は有意に予後不良です（3,8-10） 。一般に、ベッドから動けない患者さんは、強力な治療に耐えられず、合併症が多く、無病生存を2年以上持続することはまれです。しかし、全身状態の不良な患者さんは、しばしば治療によって、重要な症状緩和の利益と生存期間の延長を得ることができます。

この10年から15年以上の間に診断と療法は著しく進歩しましたが、病期にかかわらず小細胞肺癌患者さんの現在の予後は満足のいくものではありません。従って、この型の癌を持つすべての患者さんは、診断を受けた時点に臨床研究への参加を考慮して良いでしょう。

参考文献

1. Prasad US, Naylor AR, Walker WS, et al.: Long-term survival after pulmonary resection for small cell carcinoma of the lung. Thorax 44(10): 784-787, 1989.

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細胞分類

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経験豊かな肺癌病理学者による病理検体の再評価は、小細胞肺癌患者さんの治療開始に先がけて常に重要です。小細胞肺癌の中間型亜型と、より容易に認識できるリンパ球様あるいは"燕麦"亜型は治療に同等に効果が認められます。

小細胞肺癌亜型の現在の分類（1）

（訳者より：この分類は１９８８年のIASLC（国際肺癌学会）で提案された分類で、以下の分類とは異なっている。１９８１年　WHO分類では燕麦細胞型、中間細胞型、混合型燕麦細胞型と分類。日本の臨床・病理肺癌取り扱い規約（１９９９．１０改訂　第５版）では小細胞肺癌は燕麦細胞型（リンパ球様型）、中間細胞型　と分類されている。）

肺の神経内分泌癌は特異な疾患の様相を表しています。小細胞肺癌が極端な例であり、予後は不良です。気管支カルチノイドが反対の極端な例であり外科的切除後の予後は良好です（２）。これらの両極端の間に、肺の高分化型神経内分泌癌と呼ばれる頻度の少ない疾患があります（３）。それは悪性カルチノイド、転移性気管支腺腫、多型性カルチノイド、非良性カルチノイド腫瘍、および非定型カルチノイドと呼ばれています。小細胞癌と似て、これは主にタバコ喫煙者に発生しますが、あまり転移しません。いくつかの研究では5年生存率は50%より多く、Ｉ期患者さんの多くは外科的に治癒可能のようです。しかし、小細胞肺癌との病理学的鑑別診断が難しいので、慎重な診断が重要です。

参考文献

1. Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, et al.: Histopathologic classification of small cell lung cancer: changing concepts and terminology. Cancer 62(5): 973-977, 1988.

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病期情報

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病期決定は、遠隔転移を持っている患者さんから、胸部に限局した病気を持っている患者さんを区別するために重要です。非外科的方法によって癌の病期を決定することで、予後の予測を確実にし、治療に対する効果を評価できる癌の部位を見つけます。また、治療選択は病期に通常影響されます、特に限局期疾患を持った患者さんに対する化学療法に、胸部放射線療法や外科的切除を追加する時にです。病期決定は一般的に以下の遠隔転移検査を含みます、つまり、骨髄検査、脳のＣＴ検査かＭＲＩ検査、胸部と腹部のＣＴ検査、骨シンチ検査です。

多くの患者さんで診断時に潜在的または明白な転移性病変が存在するので、局所や所属リンパ節の腫瘍量の小さな違いで通常生存期間は影響されません。従って、対癌米国合同委員会（AJCC 、American Joint Committee on Cancer）により開発された詳細なTNM病期分類は一般的に、小細胞肺癌を持つ患者さんには使用されていません。この国際的な病期分類は、非小細胞肺癌のPDQ(Physican Data Query)要約において詳細に解説されています。より一般的に、小細胞肺癌患者さんを病期分類するのに、復員軍人援護局肺癌研究グループ（Veterans Administration Lung Cancer Study Group）により開発された簡単な2段階分類が使われます（1）。

限局期

限局期小細胞肺癌は、原発巣のある片側胸部、縦隔、および鎖骨上窩リンパ節に限局した腫瘍を意味しており、｢耐え得る｣放射線療法範囲内にあります。この用語に関しては国際的に受け入れられた定義がなく、胸水があったり、大きな肺癌、および対側鎖骨上窩リンパ節を持つ患者さんはグループにより含まれたり、除外されたりします。

進展期

進展期小細胞肺癌は、上記の限局期疾患の定義内に含まれない程広がりすぎた肺癌を意味しています。遠隔転移（M1）を持つ患者さんは、常に進展期疾患を持っていると考えられます（1,2）。

参考文献

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治療選択概要

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この章のいくつかの引用には証拠のレベルがついています。PDQ(Physican Data Query)編集委員会は、治療戦略の報告された結果を判断するために、公式順位分類を使用します。詳細については、証拠要約のPDQレベルを参照してください。

小細胞肺癌においては、患者さんの多くは取り得る最良の治療にもかかわらずその癌のために亡くなります。小細胞肺癌の生存期間改善のほとんどは、最もよい入手可能で、受け入れられる療法を改善することを試みた臨床研究に起因します。そのような研究へ患者さんが参加することは非常に望ましいことです。

小細胞肺癌での臨床試験で評価中の治療には、胸部放射線療法時期の研究（限局期肺癌の患者さん用）や、Ｉ期患者さんに対する外科療法の役割の評価や、現在の化学療法の様々な使用量のことや、化学療法の新しい投与計画のことや、標準薬と新薬の組み合わせた新しい科学療法のことがあります。

前向き無作為試験（Prospective randomized trial）により、高投与量化学療法によって治療された患者さんに一貫した長期生存の利益は示されませんでした（1,2）。いくつかのさかのぼり（retrospective）化学療法試験の１つの再評価で、高投与量化学療法による一貫した有効率や生存期間の改善は示されませんでした（3）（証拠レベル：1iiA）。自家（autologous）骨髄移植を用いた強力な化学療法でさえ小細胞肺癌患者さんの生存期間を改善することを明らかに示すことはできませんでした（4）。大量シスプラチン、ビンクリスチン、ドキソルビシン、通常量のサイクロフォスファミドを併用したエトポシドと、ドキソルビシン、ビンクリスチン/エトポシド、シスプラチン（CAV/EP)を比較した研究では、大量療法では奏効率が改善しますが、その代わり治療関連死亡率が増加し、無再燃期間や全体の生存期間の改善は認められませんでした。

治療が「標準」または「臨床試験中」というPDQでの区別は、損害賠償決定のためのものではありません。

参考文献

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限局期小細胞肺癌

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この章のいくつかの引用には証拠のレベルがついています。PDQ (Physican Data Query)編集委員会は、読者が治療戦略の報告された結果の信憑性を判断するために、公式順位分類を使用します。詳細については、証拠要約のPDQレベルを参照してください。

小細胞肺癌を持つ患者さんにおいて、多剤併用化学療法は単剤化学療法より明らかに良い結果をもたらし、適度に強力な化学療法は、弱いまたは穏やかな血液毒性しか引き起こさない化学療法より優れています。現在の治療法は、全体で客観的に65%から90%の効果（response rates）をもたらし、および著効（complete response）は45%から75%です。しばしば潜在性転移病変が存在するため、化学療法は、限局期小細胞肺癌治療の基礎です。2つ以上の薬剤の併用が最大限の効果のために必要です。

前向き無作為試験（prospective randomized trial）の結果では、化学療法単独に比較して集学的療法（combined modality therapy）は生存期間において穏やかであるけれども有意な延長をもたらすようです。2つの多施設研究分析（meta-analyses）により、化学療法単独に比較して化学療法と放射線療法を受けた患者さんにおいて約5%と3年生存率の改善が示されました（1,2）。恩恵のほとんどは65歳未満の患者さんに生じました。集学的治療は増大した合併症と関連し、いくつかの臨床試験では、肺および血液毒性からの治療関連死亡が増大しました。適切な投与は、内科腫瘍医師と放射線腫瘍医師の密接な協力を必要とします（3）。一般に、これらの研究では胸部放射線療法を治療早期に、あるいは化学療法と同時に採用した集学的治療に有利な効果を示しています（3-6）。

研究により、最低でも4000から4500cGy以上（標準分割法）あるいはそれ以上の癌への投与が胸部の癌を効果的に制御するのに必要であることが強く示唆されています。

胸部放射線療法を同時に行ったエトポシド（etoposide）とシスプラチン（cisplatin）併用化学療法は、複数の単独施設研究および多施設研究として行われてきました。これらの研究により、治療関連死亡率は3%未満で、中間生存期間は18か月から24か月、2年生存は40%から50%が一貫して達成されました（3-7）。エトポシドとシスプラチンの治療において、１日一回と二回の胸部放射線計画が使用されました。1つの無作為研究により、１日一回の放射線療法を5週間以上施行するのに比べて、１日二回の放射線療法を３週間以上施行する方が生存期間は軽度に改善しました（5年生存率、26%対16%、p=0.04）。しかし、食道炎は一日二回の治療で増大しました（8）（証拠のレベル：1iiA）。限局期小細胞肺癌患者さんの現在の標準治療は、エトポシドとシスプラチンを含んだ併用化学療法と、化学療法投与の第一週目か第二週目に胸部放射線療法を行う方法です。

2剤から5剤での治療と胸部放射線療法の種々の計画での相対的効果は同様のようです。化学療法と胸部放射線療法を含んでいる治療の代表的選択は、下記の如くです。交互化学療法は、一つの化学療法の一貫した投与より効果的であるとは証明できませんでした（3、6、7、、9-11）。限局期小細胞肺癌患者のための化学療法の最適な期間ははっきりとは定義されていませんが、薬剤投与期間が3か月から6か月を越えても生存に貢献しません（3、7、12）。維持化学療法が限局期小細胞肺癌患者さんの生存期間を延長する無作為試験からの証拠はありません（9と13）。

上大静脈症候群を呈する患者さんは、放射線療法併用または放射線療法併用なしの多剤化学療法によって治療されます（14と15）。適正な肺機能があって、癌が病理学的に原発巣側の肺か、あるいは肺と同側肺門リンパ節に限局している限局期患者さんの一部は、追加化学療法併用あるいは併用なしの外科的切除から利益を得られるかもしれません（16-19）。

化学療法で治療した小細胞肺癌患者さんで、胸部放射線を行っていても行なっていなくても、著効を達成した方は、予防的全脳照射（PCI、prophylactic cranial irradiation）投与を考慮できます。癌が脳以外で制御できている患者さんは、治療を始めて２年から3年以内に、中枢神経系に転移の起こる実質的危険が60%あります（20、21）。これらの患者さんの大多数は脳にだけ再発し、中枢神経系に再発した人々のほとんどすべては頭蓋内転移のために亡くなります（3、7、21）。中枢神経系転移の危険は、2400cGy の予防的全能照射で50%以上減少できます（21）。胸部で著効を示した患者さんに対する予防的全脳照射の価値を評価した７つの無作為試験（randomized trials）の多施設研究分析（meta-analysis）では、予防的全脳照射を追加することで、脳再発、無病生存期間、全体の生存期間の改善がみられました。予防的全脳照射で、全体の３年生存率は15%から21%まで改善しました（22）（証拠レベル：1iiA）。

さかのぼり研究（Retrospective study）により、小細胞肺癌の長期生存者（治療開始から2年以上）は中枢神経系に問題を起こす高い可能性を持っていることが示されました（23-25）。しかし、前向き研究（prospective study）により、全脳照射で治療された患者さんが、治療されなかった患者さんと異なった神経心理学的機能を持っていることは見い出せませんでした（21）。さらに、小細胞肺癌患者さんの大多数が、頭蓋照射開始前に神経心理的異常を持っており、小細胞肺癌患者さんの大多数に頭蓋照射開始後2年までには神経学的状態の低下はみられません（26）。小細胞肺癌の治療を受けている患者さんは、治療の開始から2年間神経心理学的な機能低下をし続けます（23-25）。従って、全脳照射が知的機能低下に寄与しないと結論する前に、治療の開始からの2年以上の患者さんに対する付加的な神経心理学的検査が必要でしょう。

治療選択肢

標準

1. 以下の化学療法の１つと胸部放射線療法（著効例に対する全脳照射を行うか、行わない）。以下の薬剤は同様の生存期間です
   EC：エトポシド+ シスプラチン+4000-4500cGy胸部放射線療法（ 3、7 ）
   ECV：エトポシド+ シスプラチン+ ビンクリスチン+4500cGy胸部放射線療法（５）
2. 多剤化学療法（著効例に対する予防的全脳照射を行うか、行わない）、特に肺機能低下あるいは全身状態不良な患者さんで
3. 病期Ｉ患者さんのための、化学療法、または化学療法および胸部放射線療法に引き続いた外科的切除（著効例に対する全脳照射を行うか、行わない）（16-19 ）

臨床試験として

限局期小細胞肺癌に対する積極的な臨床試験評価分野
新薬治療、現在薬剤の投与の工夫、原発巣の外科的切除、新しい放射線療法計画および方法（例えば、3次元の治療計画）、および胸部放射線療法時期の分野を含む（27-28）

参考文献

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進展期小細胞肺癌

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この章のいくつかの引用には証拠のレベルがついています。PDQ (Physican Data Query)編集委員会は、読者が治療戦略の報告された結果の信憑性を判断するために、公式順位分類を使用します。詳細については、証拠要約のPDQレベルを参照してください。

限局期小細胞癌と同様に、化学療法は、進展期肺癌に対して少なくとも中等度の副作用と最大の効果を生み出すために複数の抗癌剤を使用すべきです。現在の治療計画における投与量と方法は、進展期肺癌全体で70%から85%の有効性と、20%から30%の著効を示します。明らかに散布された肺癌が存在するので、多剤化学療法は、この病期の小細胞肺癌治療の基礎です。2剤あるいはそれ以上の併用は、最大限の利益を得るために必要です。

多くの2-4剤併用計画の相対的な有効性は同様であるようで、多くの併用法の可能性があります。従って、最低2つの独立した研究グループで効果的であると見つけられた、治療の代表的選択を提供しました。ある医師はこれらの２つか他の治療を交互に使用しましたが、この戦略が実質的に生存期間を改善したという証拠はありません（1-3）。化学療法の最適な期間ははっきりと定義できませんが、投与期間が6か月を越えても生存期間に明らかな改善はありません（4、5）。報告された情報からは、維持化学療法が生存期間を改善するという明確な証拠がありません（6-9）。

進展期小細胞肺癌において併用化学療法および胸部放射線療法は、化学療法単独に比較して生存期間を改善するようにはみえません。しかし、放射線療法は、原発腫瘍および転移性肺癌、特に脳、硬膜外、および骨転移の症状の緩和において極めて重要な役割を果たします。

胸部放射線線療法は上大静脈症候群に時々行われますが、化学療法単独（効果のない患者さんのために放射線線療法を温存した）は適切な初期治療です。脳転移は全脳照射療法によって適切に治療されます。しかし、小細胞肺癌からの頭蓋内転移は、他の器官への転移と同様にただちに化学療法に反応します（9、10）。

胸部放射線療法を併用したか併用しなかった、化学療法で治療された小細胞肺癌で、著効を示した患者さんは、予防的全脳照射（PCI）を考慮できます。癌を脳以外で制御できた患者さんは、治療後2年から3年以内に、中枢神経系転移を発症する60%の実質的な危険を持っています（11、12）。これらの患者さんの大多数は脳にだけ再発し、それらの中枢神経系に再発した人々のほとんどすべては、その脳転移のために亡くなります（12-14）。中枢神経系転移発生の危険は、2400cGyの全脳照射で50%以上減少できます（12）。さかのぼり研究（Retrospective study）により、小細胞肺癌の長期生存者（治療開始からの2年以上）が中枢神経系損傷の高い発生を持っていることが示されました（15-17）。しかし、前向き研究（prospective study）により、全脳照射で治療された患者さんが治療されなかった患者さんと異なった神経心理学的機能を持っていることは見い出せませんでした（12）。さらに、小細胞肺癌患者さんの大多数が、頭蓋照射開始前に神経心理的異常を持っており、小細胞肺癌患者さんの大多数に頭蓋照射開始後2年までには神経学的状態の低下はみられません（18）。小細胞肺癌の治療を受けている患者さんは、治療の開始から2年間神経心理学的な機能低下をし続けます（15-17）。従って、全脳照射が知的機能低下に寄与しないと結論する前に、治療の開始からの2年以上の患者さんに対する付加的な神経心理学的検査が必要でしょう。

限局期患者さんと比較すると、多くの進展期小細胞癌患者さんは、診断時点で全身状態（performance status）は大いに損なわれています。そのような患者さんの予後は不良で、強力な化学療法または集学的治療にあまり耐えられません。単剤静脈注射、経口、そして少量投与隔週化学療法はこれらの患者さんのために発展しました（19-22）。しかし、前向き無作為研究により、単剤または少量投与で治療された患者さんより、定型的化学療法によって治療された患者さんの方が長期生存していることが示されました（21-23）。

治療選択肢

標準

１．次の組み合わせを用いた多剤化学療法の１つで、著効患者さんに対する全脳照射（PCI, prophylactic cranial irradiation）を併用するか併用しない

以下の療法により同様な生存期間結果がでます

• CAV：サイクロホスファミド+ ドキソルビシン + ビンクリスチン （24、25）
• CAE：サイクロホスファミド + ドキソルビシン + エトポシド（26 ）
• EPまたはEC：エトポシド+ シスプラチンまたはカルボプラチン （27と28）
• ICE：イフォスミド + カルボプラチン + エトポシド（29）　

以下の治療は、同様な生存期間結果を生み出すけれども、それほど徹底的に研究されていないか、または使用頻度が少ない

• サイクロホスファミド + メソトレキセート+ロムスチン（30）
• サイクロホスファミド + メソトレキセート+ ロムスチン+ ビンクリスチン（31）
• サイクロホスファミド + ドキソルビシン + エトポシド+ ビンクリスチン（32）
• CEV：サイクロホスファミド + エトポシド+ ビンクリスチン（33）
• 単剤療法エトポシド（19）
• PEＴ：シスプラチン+エトポシド+ パクリタキセル（34）

２．化学療法により急速に症状が緩和されそうにない転移部位、特に脳、硬膜外、および骨転移部位に対する放射線療法

３．以前に標準化学療法によって治療された患者さんにおいて、効果的な新しい薬剤の識別は難しい。なぜなら、薬剤の効果は、知られている効力でさえ、以前に未治療であった患者さんより低いからです。このことより、内科的に安定している進展疾患を持つ患者さんは、評価中の新薬で治療し、もし反応がないなら、早期に効果がでるように標準的治療に切り換えて治療するという提案があります（35）。このような戦略は、進展期患者さんが慎重に選ばれる限り、生存期間は最初の標準治療の生存期間と同等であることより、実現可能であることが明らかにされました（36-38）。各種の他の戦略は、他の腫瘍や前臨床期小細胞肺癌モデルの、新薬の効果によって、または類似薬の効果によって提案されました（39）。さらに評価を受けている効果的な単剤は、パクリタキセルとトポテカンがあります（40、41）。

臨床試験の評価中

進展期小細胞肺癌での積極的な臨床評価の分野は、新薬の治療、高容量dose intensity、別の薬のスケジュール、および高容量high-dose化学療法の評価を含みます。進展期の長期の多施設研究分析による、有効率またはより強い化学療法治療による生存期間の改善があるという一貫している証拠は示されませんでした（42）（証拠レベル：1iiA）。

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再発小細胞肺癌

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この章のいくつかの引用には証拠のレベルがついています。PDQ (Physican Data Query)編集委員会は、読者が治療戦略の報告された結果の信憑性を判断するために、公式順位分類を使用します。詳細については、証拠要約のPDQレベルを参照してください。

化学療法にもかかわらず進行した小細胞肺癌の予後は、病期を問わず非常に不良です。予期される中間生存期間は、2か月から3か月です。これらの患者さんは、緩和療法または臨床研究を考慮されるべきです。化学療法に最初に耐性な患者さんや複数の化学療法薬剤投与を受けた患者さんは、追加の化学療法にめったに反応しません。しかし、最初は化学療法に反応し、初期治療より6か月以上たって再発した患者さんは、化学療法に反応し易いです。いかなる単一の化学療法薬剤も標準と考えられるべきではなく、2番目の治療に使用される効果がある抗癌剤には、経口のエトポシド（etoposide）、エトポシド／シスプラチン（cisplatin）、サイクロフォスファミド（cyclophosphamide）／ドキソルビシン（doxorubicin）／ビンクリスチン（vincristine）（CAV）、ロムスチン（lomustine）／メソトレキセート（methotrexate）、パクリタキセル（paclitaxel）、トポテカン（topotecan）があります（1-9）。2番目の治療に使用されるCAVまたはトポテカンの無作為の比較で、奏効率または生残期間に有意な違いは報告されませんでしたが、症状の緩和はトポテカンの方が有用でした（8）（証拠レベルの：1iiC）。

癌による内側からの気管支内閉塞病変または外側からの圧迫を持つ何人かの患者さんは、気管支内レーザー療法（気管支内病変のみ）および／または気管支腔内照射によって症状の緩和を達成できます（10）。自動的に拡張する金属ステント（筒）（expandable metal stent）は気管鏡的に局部麻酔下に安全に挿入できて、癌による気道閉塞を持つ患者さんの症状や肺機能の改善をします（11）。初期の化学療法がうまくいかない後で、胸腔内で癌が進行している患者さんは、外照射放射線療法によって、有意な癌に対する効果、症状の緩和、および短期の局所制御を達成できます。しかし、まれな患者さんでは"救助的（salvage）" 放射線療法の後で長期生存を経験します（12）。

中枢神経系再発を持つ患者さんは、しばしば放射線療法および／または追加化学療法によって症状の緩和を得ることができます。放射線療法によって治療された患者さんの多くは、放射線療法に引き続き客観的な効果と改善が見られます（13）。さかのぼり検討では、中枢神経系再発時に追加化学療法で治療された患者さんの43%が、２番目の化学療法に反応しています（14）。

治療選択肢

1. 姑息的放射線療法（11）
2. 救助的（salvage）化学療法は、以前に標準化学療法に効果のあった患者さんにいくらかの症状緩和の利点をもたらします（2、4-9）
3. 気管支内レーザー療法、気管支内ステントおよび／または気管支腔内照射による局所症状の緩和（10、11）
4. 第I相あるいは第II相の臨床研究。

再発小細胞肺癌患者さんのための臨床研究についての情報はPDQ(Physican Data Query)またはキャンサーネット（http://cancernet.nci.nih.gov/）を参照してください。

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